【综述】幼年型皮肌炎治疗新进展(三)

来源:www.pm-dm.com  发布时间:2019-10-06   点击数:797

儿童特发性炎症性肌病是一种异质性人群的自身免疫性疾病,其特征是近端肌无力和特征性皮疹。

环孢菌素

环孢菌素也被多个中心用作类固醇制剂。环孢菌素的使用主要基于其对一系列病例的治疗效果。一项随机对照试验,比较单独糖皮质激素治疗与糖皮质激素联合甲氨蝶呤或环孢菌素治疗JDM患者的疗效,并提示泼尼松联合环孢菌素或甲氨蝶呤治疗6个月,治疗后至少24个月JDM患者的疗效优于单用泼尼松。值得注意的是,环孢菌素在欧洲国家比在北美更常用。

环孢菌素通常以每日3-5mg/kg的剂量分次给药。在给药前几个月需要监测以确保最佳血清谷浓度(90-150mg/mL)。此外,环孢菌素对肾脏,肝脏和骨髓等多种器官有毒。因此,应密切监测肾功能;当肌酐水平升高> 30%时,应停用环孢菌素。与使用类固醇治疗的患者相比,接受环孢菌素治疗的患者报告可逆性后部脑病综合征(PRES)的风险增加。在目前的实践中,环孢菌素难以给药,因此该药物适用于对类固醇,其他免疫抑制剂和静脉注射免疫球蛋白(IVIG)影响不足的患者。

Mycophenolate mofetil

Mycophenolate mofetil(MMF)是一种新兴的有前途的药物,特别是用于治疗难治性IMM患者和对类固醇有抗药性的ILD患者。两项回顾性研究显示,12例患者和50例JDM患者接受了MMF,结果良好,安全性高。通常初始剂量为每天600毫克/平方米,如果患者的耐受性可以增加到每天1200毫克/平方米,则给予两次。副作用包括胃肠不耐受(腹泻),白细胞减少,肾脏和肝脏毒性。据估计患者将在接受MMF治疗后2-3个月内生效。

硫唑嘌呤

硫唑嘌呤已作为MTX的替代药物治疗儿童难治性幼年型皮肌炎。大多数硫唑嘌呤的用药知识基于成人患者用药经验。通常初始剂量为每天1mg/kg ,持续2周,随后根据硫嘌呤甲基转移酶的酶活性增加至2mg/kg。最常见副作用为骨髓抑制和肝酶升高,同时推荐进行血常规监测。在实践中,如果MTX不耐受,且在某些情况下伴有持续轻度皮肤病并与MTX联用效果良好(未发表数据),则可使用硫唑嘌呤。

环磷酰胺

环磷酰胺(CyC)是治疗幼年型皮肌炎的三线药物。其适用于对大多数治疗抗药的IMM患者和/或严重肺受累患者、皮肤溃疡患者或胃肠道疾病患者。若干病例研究证实了CyC治疗儿童和成人IIMs患者的疗效。通常给药剂量为500-1000 mg/m2(通常最大剂量为1.2 g),每月6次。主要的副作用包括脱发、出血性膀胱炎、不育、致畸、感染和恶性肿瘤风险增加。对血液进行密切监测以确定进一步给药剂量。最近对大量使用CyC治疗的JDM患者队列分析证实了其疗效,且不良事件发生率低。

羟氯喹

羟氯喹(HCQ)是一种常用于治疗风湿性疾病的抗疟药。关于采用HCQ治疗JDM的数据有限,主要是基于轶事经验和两个小的回顾性综述。HCQ主要用于治疗轻度皮疹。儿童HCQ常用剂量为每天3-5mg/kg,分1-2次服用,且每天最大服药剂量为400mg。HCQ通常被认为是非常安全的药物。最令人担心的副作用是眼毒性,推荐每年进行眼科检查。

他克莫司

他克莫司联合免疫亲和素FKBP12,抑制钙调磷酸酶,抑制T淋巴细胞分泌细胞因子,如白细胞介素-2。小病例系列报道了采用他克莫司治疗儿童难治性JDM;据报道,皮肤病、全球疾病活动和身体机能改善。患者可减少皮质类固醇用药,且药物耐受性良好。

静脉注射免疫球蛋白

推荐对类固醇和MTX耐药的IIM患者采用静脉注射免疫球蛋白治疗。正如一些病例报告和小病例报道的一样,自上世纪80年代开始,IVIG被用于治疗幼年型皮肌炎。大部分报道的患者皮肤疾病和肌肉力量改善,并且使用IVIG治疗的大多数患者糖皮质激素累积剂量降低。2011年,一项包括78例JDM患者的大型回顾性研究证实了IVIG可有效控制JDM疾病活性,尤其是对类固醇耐药患者。CARRA和SHAR建议顽固性JDM患者一旦采用类固醇和MTX常规治疗失败可采用IVIG治疗。静脉注射丙种球蛋白通常剂量为2g/kg(最大剂量70g),单剂量给药或每隔2天给药。已提出2种不同给药剂量。IVIG治疗每两周进行一次,最初是3次,随后每月一次,最多2年,或者从第一次注射开始每月注射一次。目前尚未有强有力的证据表明这种疗法的优越性。决定开始进行免疫球蛋白治疗通常是当患者症状持续发展或增加,如糖皮质激素戒断,这意味着抗类固醇或类固醇耐药。然而,IVIG常用于严重JDM患者早期。

大多数静脉注射丙种球蛋白有关的不良反应都是轻微和短暂的。直接的副作用包括头痛、潮红、乏力、胸闷、发热、寒战、肌痛、乏力、呼吸困难、背痛、恶心、呕吐、腹泻、血压变化、心动过速和过敏性反应,特别是IgA缺乏患者。严重的过敏或过敏反应更常见于严重IgA缺乏患者(<1.2mg/dL)和存在IgE型抗IgA抗体患者。近期研究证实完全缺乏IgA是发生过敏反应的重要风险因素。不同IVIG制剂的IgA含量各不相同,并且在高风险患者的严重过敏反应的发展中也起重要作用。然而,使用低IgA浓度的IVIG制剂并不能保证输液不会反应,迄今为止无任何研究证实不同的IVIG制剂中IgA含量的增加与副作用增加有关。晚期副作用罕见,包括急性肾功能衰竭、血栓栓塞、无菌性脑膜炎、中性粒细胞减少症和自身免疫性溶血性贫血、皮肤反应和罕见关节炎。直接不良反应可以通过减慢或暂停注射,而对更严重反应采用止痛剂、非甾体抗炎药、抗组胺药和糖皮质激素对症治疗。

7. 生物制剂

生物制剂是基因工程药物,旨在靶向免疫系统的特定区域,并选择性地阻断与疾病进程相关的炎症通路。它们包括单克隆抗体、可溶性细胞因子受体和重组受体拮抗剂。若干报道证实了生物制剂在治疗一系列其他炎症性疾病的安全性和有效性。现在临床医生和患者优先考虑的为消除任何疼痛和炎症、实现短期和长期功能正常化、身体和心理的健康发展。另一方面,虽然已证实生物疗法的显著疗效,但其也与罕见严重不良事件如淋巴瘤、严重感染、脱髓鞘疾病和肝毒性有关。虽然表现出显著的疗效,但也与罕见但严重的不良事件有关,如淋巴瘤、严重感染、脱髓鞘和肝毒性。所有生物制剂可皮下注射或静脉注射给药,使其在儿科人群中使用复杂化。此外,许多其用于治疗儿科风湿病的证据不充分,目前所有的生物疗法都采用开放标签方式治疗JDM。这里我们讨论了生物制剂治疗青少年IIM的证据(表1)。

表1目前用于幼年肌炎的生物制剂

转自:皮科周讯

来源: Published online: 26 May 2017

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