APLAR 2018:2018年APLAR-类风湿关节炎(RA)治疗推荐更新

来源:www.pm-dm.com  发布时间:2019-10-10   点击数:735

2018年亚太风湿病学会年会(APLAR)于9月7日至9日在台湾高雄举行。来自亚太地区国家的临床医生,医疗保健工作者和制药合作伙伴讨论和研究与风湿免疫疾病的诊断,治疗,预防和合并症相关的临床和临床研究的基础知识。

9月7日下午,来自香港的Chak-Sing Lau教授报告了“2018年APLAR-类风湿性关节炎(RA)治疗的推荐更新”。该建议是根据2015年APLAR-RA治疗建议制定的,该建议与2015年版本不同。 2018年的指南是使用GRADE方法开发的,增加了新的证据,并纳入了更多的患者意见。

Chak-Sing Lau教授报告RA治疗推荐更新

2018年APLAR-RA治疗建议包括总共16项建议:

建议1:一旦诊断出RA,将立即开始传统合成改善疾病的抗风湿药物(csDMARD)。甲氨喋呤(MTX)是优选的;

建议2:如果患者不能耐受甲氨蝶呤,可使用来氟米特和柳氮磺胺吡啶等其他药物作为一线治疗。如果条件允许,还可以考虑使用羟基氯喹、伊拉莫迪、布西拉明、环孢素、肌内金制剂或他克莫司;

建议3:对于疾病活动性高的患者,考虑使用csdmards,并密切监测与治疗相关的毒性;

建议4:在开始靶向治疗之前,评估患者是否有活动性感染、淋巴母细胞疾病、皮肤肿瘤、接种疫苗、怀孕等;

建议5:在开始靶向治疗之前,应检查所有患者是否存在结核分枝杆菌(TB)、乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)等感染,以确定是否存在活动性或潜在性活动。性感染患者应接受适当的治疗;

建议6:(a)在靶向治疗开始前接种疫苗; (b)在靶向治疗期间禁止接种疫苗;肺炎球菌和流感疫苗可以接种疫苗; HBV,HPV和脑膜炎球菌疫苗可以在适当的时候接种疫苗;

建议7:对于中度至高度疾病活动且不能耐受或对csDMARD有反应的RA患者,推荐使用靶向治疗,包括TNF抑制剂,非TNF抑制剂和JAK抑制剂。

建议8:根据现有证据,所有靶向治疗联合甲氨蝶呤(MTX)或csDMARDs治疗RA同样有效;

建议9:接受靶向治疗的所有RA患者应密切监测与治疗相关毒性的不良反应;

建议10:对于患有结核病或潜伏性结核病的RA患者,非单克隆抗体TNF抑制剂是靶向治疗的首选。

建议11:对于HBV感染的RA患者,可以使用除利妥昔单抗外的其他靶向治疗。

建议12:对于那些在靶向治疗6个月后未达到缓解或低疾病活动的患者,建议考虑调整靶向治疗方案。

推荐13:对确诊的RA患者,特别是还同时联合使用csDMARD治疗的患者,只有在疾病持续缓解至少12个月时才考虑靶向治疗的减停;

推荐14:对既往患有实体癌并接受治疗的RA患者,靶向治疗可以使用,但需谨慎;

推荐15:对接受外科手术治疗的RA患者,推荐暂停使用靶向治疗,待伤口愈合良好再恢复使用;

推荐16:对于确诊RA的妊娠患者,如果病情不能控制,可考虑继续TNF抑制剂的治疗。

上海市光华中西医结合医院风湿病科主任岳涛教授参加此次大会,上述汇报结束后,岳教授向我们介绍了其个人在临床工作中对RA达标治疗的心得体会:

“达标”治疗的概念已经得到国际风湿病医生的认可,并已明确证实可改善RA预后。但目前中国RA达标率很低不足10%。究其主要原因包括:

(1)早期治疗不规范:RA患者一经诊断就要立即治疗。虽然目前可选择的治疗药物很多,但实际临床治疗中要根据患者的不同情况给予不同的治疗方案。要特别关注具有预后不良因素的患者,如年轻女性、RF、CCP抗体高滴度阳性、高疾病活动度、早期影像学改变等。建议早期启动生物制剂的治疗实现“快速达标”,遏制疾病进展,改善患者预后。

(2)“达标”践行不充分:所谓“达标”,是实现“持续的疾病缓解”或“持续的低疾病活动度”,这里强调的是“持续”两个字。我同意刚刚发布的2018年APLAR-RA所强调的疾病持续缓解至少12个月才考虑靶向治疗的减停。虽然在中国看似有些困难,但是我个人经验认为患者病情得到临床缓解、再持续应用生物制剂至少6个月以上,保持临床深度缓解后,才考虑生物制剂减停量问题。减停量过程中需要定期检查患者症状、CRP水平、超声等指标、密切监测患者病情变化。

(3)长期治疗不依从:影响药物依从性的原因很多,可能是患者对药物疗效缺乏信心,担心长期用药副作用,频繁就诊、经济因素等。所以推荐选择“疗效可持续、安全可耐受、便捷使用”的治疗方案,同时与患者充分沟通,使患者了解到RA规律治疗的重要性。

RA是一种致残率很高的疾病,75%未经治疗的患者3年内出现关节畸形。在临床治疗过程中,必须始终贯彻“早期治疗、早期达标”的治疗理念。

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