医声医事 | 苏茵教授:类风湿关节炎二十年治疗理念与方案的变化

来源:www.pm-dm.com  发布时间:2019-12-01   点击数:1902

北京大学人民医院苏寅教授在“第十届类风湿性关节炎国际论坛”上做了题为“二十年类风湿性关节炎研究规范与挑战”的专题报告。报告结束后,苏教授进一步回答了记者关于类风湿性关节炎治疗概念变化的问题。

Rheum and Wet:在过去的二十年中,类风湿性关节炎治疗概念和治疗的重要变化是什么?

苏教授:概念的变化是从简单缓解关节肿痛到缓解疾病,防止关节骨的破坏,从而达到深层缓解无关节肿痛,无滑膜炎症没有骨质破坏的进展。不仅临床缓解,还有关节结构损伤和功能缓解。此外,患者生活质量的改善也受到关注。治疗概念的一个重要变化是促进早期治疗。如果关节结构明显受损并且发生关节畸形,则使用缓慢作用的抗风湿药物难以改善关节功能并防止结构损伤。然而,在没有关节结构损伤和畸形的早期患者中使用缓慢作用的抗风湿药物可以在防止关节结构损伤的进展和改善患者的生活质量中起作用。

过去人们的观念认为类风湿性关节炎是一种“不死性癌症”。没有办法对待它。如今,临床上可以看到这样的患者。有20多年的病史,但没有标准化的治疗,只在药房。买一些止痛药服用或吃所谓的“处方”,当时一些医生有相同的概念。经过20年的发展和进步,类风湿性关节炎的治疗指南已经从提议更新到不断更新。我接触到的第一种类风湿药是雷公藤(Tripterygium wilfordii),但当时对雷公藤(Tripterygium wilfordii)的了解非常简单。我只知道它可以止痛并减轻肿胀。现在我发现它还具有阻止病变进展的作用,但它会导致性腺和骨髓。诸如抑制的不良反应是令人担忧的。激素是否可用于治疗类风湿性关节炎也是一个反复争论的问题。目前认为可以使用激素,但应及时调整和停用激素,不推荐长期大剂量。随着来氟米特的引入,缓慢作用的抗风湿药物的概念逐渐形成,特别是因为它是规范中第一种标记类风湿性关节炎的药物,因此接受度相对较高;特别是在指南中治疗类风湿性关节炎后,甲氨蝶呤被认为对长期治疗类风湿性关节炎有效。生物制剂的出现为患者的临床缓解带来了益处和希望,但由于其价格昂贵,其应用人群有限,其在中国的使用率较低。

风湿界:目前看来,治疗类风湿关节炎的很多的理念和治疗方案仍在不断的变化中。在类风湿关节炎的治疗中,目前还有哪些难点以及挑战?

苏教授:我觉得难点就是所谓的精准化治疗,类风湿关节炎原则上就是目标治疗、个体化治疗、强化治疗、不断调整用药,但是具体到每个患者应该怎么实施和掌握就很难,我个人认为根据患者自身的疾病情况选择一个适合他的治疗方案就是精准治疗。我们面临的挑战就是有一部分患者是难治性类风湿关节炎,对多种药物无效,产生这种情况可能受内在和外在因素的影响,另外还有伴随疾病和伴随用药的影响。在上市前的临床观察试验中药物的有效率都很高,但在临床实践中患者可能伴随很多疾病,如高血压、糖尿病、肾病等,从而影响药物在体内的代谢,影响疗效。因此希望能够预测疗效和不良反应,比如如果可以预测生物制剂的疗效和不良反应,就能帮助患者更好地平衡用药的利和弊,选择更有效的药物。

风湿界:您在报告中也提到,患者可能处于不同的阶段,有的患者是属于临床前类风湿关节炎,有的为未分化类风湿关节炎,这两种情况如何理解?

苏教授:目前有学者特别关注临床前期类风湿关节炎(pre-RA)。而pre-RA的患者,体内已经发生免疫紊乱,在体内可能会检测到抗体或者生物学标志物。但是这部分患者没有临床症状,或者仅有发作性关节疼痛,那么针对这类患者,是否需要治疗是存在争议的,一部分观念认为没有临床症状,不需要治疗;另一种观念认为早期抑制体内活跃的免疫细胞,阻断体内的免疫紊乱,可能阻止类风湿关节炎的发展。而未分化关节炎(UA),是指患者已经出现了关节炎,即有持续的关节疼痛也有关节的肿胀,但是还达不到疾病的分类诊断标准,称为未分化关节炎。未分化关节炎是需要治疗缓解症状,而pre-RA需要临床上密切关注和随访的。

采访:东一刀

整理:小七

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