儿童系统性红斑狼疮治疗手段

来源:www.pm-dm.com  发布时间:2019-12-01   点击数:1151

系统性红斑狼疮是一种更复杂的自身免疫性疾病。尽管该病在生殖期发生在女性身上,但最新的流行病学资料显示,全球系统性红斑狼疮的发病率为0.4/100,000~0.6/100,000,其中<16岁儿童的发病率为15%~20% ,在12至16岁的儿童中更常见,<10岁是相对罕见的,<5岁甚至更罕见。儿童系统性红斑狼疮的发病率也受种族和种族等因素的影响,导致报告数据存在一些差异。

系统性红斑狼疮患儿的诊断特征

以往的临床研究数据和分析结果表明,儿童系统性红斑狼疮的诊断基本上是基于ACR的分类标准。到目前为止,尚无这种疾病的诊断标准,但患有系统性红斑狼疮和成人系统性红斑狼疮的儿童在临床表现,免疫指标和器官损伤方面存在显着差异。

国内外临床研究发现,患有系统性红斑狼疮的儿童可有多系统,多脏器受累,血液系统受累,神经精神异常等,狼疮性肾炎也较常见,肾活检病理异常IV型是最常见的。发热,面部皮疹,粘膜溃疡,癫痫,血小板减少,溶血性贫血和淋巴结病在系统性红斑狼疮患儿中更常见,并且疾病进展迅速,并且在成人中更严重。

相关研究的长期随访结果表明,系统性红斑狼疮患儿的预后较成人系统性红斑狼疮差;肺出血的概率接近成人,但症状出现得更早,诊断后超过3。发生在一个月内;儿童肾脏损害的发生率也高于成人,肾功能受损导致的死亡率高于成人系统性红斑狼疮。

Chiewchengchol和其他241名患有系统性红斑狼疮的儿童在英国的15个医疗中心发现,74%的儿童符合ACR标准的皮肤病变,血液系统,肾脏和神经发生在没有皮肤病变的儿童身上。全身损伤的可能性更高,需要更高剂量的免疫抑制治疗。国内资料还显示,系统性红斑狼疮患儿发热,肝脾肿大,贫血,肾脏损害,消化系统损害和神经系统损害的发生率高于系统性红斑狼疮患儿,且儿童免疫指标阳性率系统性红斑狼疮患儿血清抗双链DNA抗体也高于成人系统性红斑狼疮。差异具有统计学意义。

儿童系统性红斑狼疮的治疗

一般治疗

在急性期,应使用卧床休息来加强营养,避免日晒。在缓解期间,应逐步恢复日常活动和学习,但要避免过度劳累。积极预防和治疗感染,避免服用诱导狼疮的药物(磺胺类药物,肼苯哒嗪,普鲁卡因胺,保泰松,对氨基水杨酸等),以防止药物治疗引起的严重反应。泼尼松软膏可以局部皮肤损伤。

医药制剂

1。非甾体类抗炎药(NSAIDs)可有效治疗SLE患儿的发热,疲劳,皮疹,肌痛,关节疼痛和胸膜炎。然而,这类药物容易发生肝脏损害,并且还可引起肾小球滤过率降低,血清肌酐升高和间质性肾炎的诱发,因此不宜使用肾脏损害。

2.抗疟药物 包括氯喹和羟氯喹。两者均对控制皮肤损害、光敏感及关节症状有较好的效果,如与肾上腺皮质激素同用可减少肾上腺皮质激素的剂量。氯喹的剂量为4~5 mg/(kgd),羟氯喹的剂量为6~7 mg/(kgd),可1次或分2次服用。用药1~2个月后疗效达到高峰。由于本药有蓄积作用,易沉积于视网膜的色素上皮细胞,引起视网膜变性而造成失明,因此开始服用时和以后每4~6个月应进行全面眼科检查。

3.肾上腺皮质激素(以下简称激素) 是治疗 SLE的主要药物。小儿SLE一般均有主要脏器,如肾脏和中枢神经系统受累,而且病情变化快。因此,绝大多数患儿均需以激素作为首选药物。

激素能较快地控制一般症状,不需要太大量就可以有效。对于发热、口腔炎、关节炎及胸膜积液等,剂量为0.5~1 mg/(kgd)分次口服。对于狼疮肾炎、急性溶血性贫血及中枢神经系统症状,开始剂量宜大,为1.5~2mg/(kgd),分3~4次口服。维持用药至临床症状缓解,实验室检查(红细胞沉降率、白细胞、血小板、网织红细胞、补体及尿蛋白)基本正常,逐渐减量(一般为2~4个月,最少不能少于4周),初期每次可减5~10 mg,以后为2.5~5 mg,待病情稳定后以最小维持量如5~15 mg/d长期维持。

在长期用药过程中应注意激素的副作用,如严重细菌感染、肺结核扩散、真菌感染或病毒感染,此外,还可见高血压,骨质疏松、股骨头无菌坏死、生长发育停滞、消化道出血、白内障、糖尿病和精神症状等,应引起高度警惕和重视。用激素的同时应加服鱼肝油和钙片,如合并有结核感染,应同时能用异烟肼。

对于严重的狼疮肾炎,如弥漫增殖型肾炎及中枢神经系统症状可用甲泼尼龙冲击疗法,剂量为15~30 mg/kg,最大量不超过1 g,每天1次,连续3 d,然后改用泼尼松口服。必要时可隔4 d后再重复一个疗程。大剂量甲泼尼龙冲击的副作用为高血压和心律失常。因此,需每隔15 min监测血压和心率。

观察疾病活动度的临床表现指标为皮疹加重、关节肿痛和大量脱发,实验室指标为红细胞沉降率加快、白细胞和(或)血小板减少、溶血性贫血(血红蛋白下降、网织红细胞增高及Coombs试验阳性)、补体降低。而ANA、抗Sm抗体、RNP抗SSA抗体、抗SSB杭体只是SLE的诊新指标,而不是观察疾病活动度和判断疗效的指标。

4.免疫抑制剂常用药物为环磷酰胺、硫唑嘌呤和甲氨蝶呤等。由于此类药物对SLE的活动控制不如激素迅速,因此不提倡作为治疗SLE的单一或首选药物。

环磷酰胺对各类SLE均有效,特别是对严重肾损害如弥漫增殖性肾炎、中枢神经系统和肺损害。早期与激素联合使用是降低病死率和提高生命质量的关键。环磷酰胺静脉冲击治疗是减少肾纤维化、稳定肾功能和防止肾衰竭的一种有效方法。 其剂量为0.5~1 g/m2,每月1次,连用6~8次。首次剂最为0.5g/m2,如无不良反应,第2个月可增至0.8~1g/m2,第8次后改为每3个月1次维持1~3年。同时将泼尼松减量至0.5 mg/(kgd)。

注意事项:

①急性肾衰竭,当肌酐清除率低于20 ml/min时,可在甲泼尼龙冲击获得缓解后再行环磷酰胺冲击。冲击时应充分水化(每天入液量> 2000 ml/m2 )。

②近2周内有过严重感染,或白细胞计数低于4*109/L,或对环磷酰胺过敏,或2周内用过其他等免疫抑制剂,重症肾病综合征表现,血清白蛋白低于2 g/L时,应慎用环磷酰胺。

由于儿童SLE的发病高峰在11~15岁,因此治疗前应考虑青春期发育的问题。目前,在狼疮肾炎时,应用环磷酰胺冲击治疗至尿蛋白消失后可用硫唑嘌呤维持,剂量为1~2.5 mg/(kgd)。甲氨蝶呤与硫唑嘌呤可分别与激素联合应用,甲氨蝶呤的剂量为5~ 10 mg/m2,每周1次顿服,对控制SLE的活动及减少激素用量有较好的作用。但这两者不适于重症狼疮肾炎和中枢神经系统狼疮的治疗。

环孢素由于具有肾毒性并使血管收缩而引起高血压,故在儿童SLE中尚未广泛应用。

5. 其他疗法 静脉滴注大剂量丙种球蛋白对SLE有一定治疗作用。因价格昂贵,故主要用于: ①重症SLE。②常规剂量的激素和(或)免疫抑制剂治疗无效。③作为联合治疗的一部分。 ④并发严重感染。⑤顽固性血小板减少的长期治疗。方法为: 400 mg/(kgd),连用2~5 d,以后酌情每月1次;或1g/(kgd),1d内滴入。

血浆置换疗法对重症SLE可以使用。

来源:赣医一附院风湿免疫科

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