风湿病的口腔表现特征及诊治策略

来源:www.pm-dm.com  发布时间:2019-12-17   点击数:829

风湿性免疫疾病通常与口腔颌面部病变有关,影响患者的口腔健康。全科医生和风湿病专家还应注意口腔病变对一般健康的影响,并做好口腔健康教育。良好的口腔卫生习惯,及时有效的干预和管理,早期诊断和治疗,以防止并发症。

白塞病口腔病变

复发性口疮性溃疡复发,单发或多发,是一种自限性疾病,临床上分为轻型,重型和疱疹型三种,最重要的表现为红黄色凹痛,大小或大米大小圆形或椭圆形,边界清晰,色调不同,底部有黄色覆盖物,边缘有明显的腮红,1-2周后自行分辨,不留疤痕。在严重的情况下,溃疡缓慢愈合并从1个月到几个月愈合。甚至可能留下疤痕,导致组织变形和功能变化。注意识别恶性疾病,传染病和全身性疾病等疾病。

2018年的EULAR治疗:一线治疗药物是外用糖皮质激素。对于严重的溃疡,可以全身使用低剂量激素和免疫抑制剂如秋水仙碱和沙利度胺。沙利度胺具有良好的临床效果。初始剂量可从50毫克增加到100毫克;局部治疗是外用糖皮质激素。主要包括漱口,膏药,粉剂,喷剂均可使用,应用顺序从低效,中效到高效,强效,超强效,还可镇痛治疗。

类风湿性关节炎的口腔病变

大多数RA患者可能有颞下颌关节受累,表现为双侧颞下颌关节持续性疼痛,闭塞不舒服,早晨僵硬,运动受限,关节鸣响,耳痛,头痛,不典型神经痛,牙痛等症状,可发生RA在成人和儿童中,颞下颌关节受累可导致儿童发育。 Micrognathia和强直。 X射线发现可能类似于头部和关节侧严重骨质破坏时的铅笔削尖。

国外研究人员研究了颞下颌关节在RA患者中的作用,发现疼痛,咬合紊乱和下颌运动受限是三种主要表现。 RA患者的另一种口腔介入是牙周炎。牙周炎是由革兰氏阴性球菌引起的慢性传染病。它可导致牙周组织破坏,并导致牙齿松动和脱落。近年来,已发现牙周炎与糖尿病,RA和肾病密切相关。据报道,RA患者的牙周炎可以得到有效治疗。 RA患者的病情和炎症治疗可以得到显着改善。在口腔诊断过程中,应注意确定颞下颌关节功能。在临床检查中可以看到患侧的肿胀或活动关节区域。除了缩短下颌支和减少关节间隙外,还应注意继发性干燥综合征患者的口腔症状和体征。

RA患者如出现颞下颌关节病变治疗可采用颌垫,药物、理疗、心理治疗等方法,应保持口腔清洁,定期做口腔检查及维护,每年洗牙一次,提倡牙线洁牙。可采用含氟牙膏刷牙以预防龋齿。对于有严重关节变形者可采用特制的牙刷。甲氨蝶呤引起的口炎以对症治疗为主。

系统性红斑狼疮口腔病变

狼疮口腔表现因狼疮类型不同而有所不同,典型的口腔狼疮病损是红白相间的盘状病损,中央萎缩发红,可伴有糜烂,周围是短小的放射状条线围绕。病损多见于面颊、唇和牙龈等处黏膜。另一种常见表现为口腔溃疡类损害,在狼疮患者发病率达50%以上,也是SLE发生的早期表现之一,且随病情波动而波动。

此外部分SLE患者全身药物治疗也可诱发口腔出现类似口腔扁平苔藓或白斑样病损或出现口腔继发感染,如口腔病毒或真菌感染。此类患者在进行口腔治疗时应首先评估其全身状况,尤其肾功能状况。采取透析治疗的SLE患者,易发生口腔感染、贫血及出血倾向。

口腔溃疡的治疗多以对症治疗为主,可采用消炎防腐、止痛、促愈合等措施。对严重或频发的口腔溃疡可配合免疫制剂治疗。此外由于此类患者长期采用激素及免疫抑制剂治疗,可出现口腔继发感染,在口腔治疗时需加以注意。

干燥综合征口腔病变

SS口腔表现尤为突出,多与唾液腺受累有关。口腔检查时可发现患者口腔黏膜干燥,口底唾液池浅或消失,患者易患口腔念珠菌感染,临床表现为伪膜、红斑或舌面出现裂纹、舌背丝状乳头萎缩,佩戴义齿的患者可出现义齿性口炎或口角炎。

有调查显示SS患者中念珠菌感染的发生率可达70-80%。龋齿的发生率也明显增加,常为猖獗齿或根面龋。在SS患者中约1/3患者出现腮腺肿大或者其他唾液腺的肿大,多为双侧也可为单侧。有学者提出腮腺持续或反复肿块形成是SS伴发淋巴瘤的主要临床危险因素,其罹患淋巴瘤的几率是正常人的44倍,注意对此类患者的随访很重要。

目前国际上较为普遍的采用2002级2012年两个国际标准中将唾液流量测定、唇腺活检或唾液腺同位素扫描或造影纳入SS的诊断标准中,在临床应用是多采用2-3种不同组合方法以确定唾液腺受累情况。唇腺活检率特异性高,且能够反映疾病的性质,在诊断中具有很高的价值,但因其有创性、病变早期变化不明显而影响其在临床中的广泛应用。随着生物学技术的发展,唾液已逐渐成为一种无创、灵敏、准确的诊断体液,应用前景良好。

口腔治疗目的在于减轻口腔干燥症状,预防因长期口干而造成的口腔局部损伤。此外对单纯口眼干燥的不伴有脏器损伤的SS者,可考虑口服白芍总苷胶囊或羟氯喹治疗。如伴有不同程度的腺体外受累者,须根据病情轻重给予糖皮质激素及免疫抑制剂治疗。

口干的治疗:应避免吸烟、饮酒或服用引起口干的药物,同时注意口腔卫生,定期使用含氟类的口腔保健品,也可以选择人工唾液或其他含有黏蛋白或其他抗菌成分的唾液替代品如含漱液、凝胶等。口干严重者可口服副交感胆碱能M3受体的激动药如毛果芸香碱(商品名:Salagen)、西维美林(商品名:EvoXac)等,此类药物通过刺激唾液腺上M1和M3受体,可明显减轻患者口干症状。环戊硫酮(又名茴三硫)也可用于治疗SS患者的口干症状,但只对早期患者有作用,对腺体破坏严重的中晚期患者几乎无作用。

龋齿的治疗:SS患者可定期到正规的口腔医院检查,或定期用0.4%-1.25%的氟化牙膏、凝胶或漱口水预防龋齿,以减少龋齿的发生。

口腔真菌感染的治疗:对合并口腔真菌感染患者可采用局部或全身抗真菌治疗。局部治疗常选用药物为制霉菌素,口服药物可用唑类抗真菌药物,对于佩戴义齿的患者,要求临睡前将义齿取下,浸泡在2%-4%的碳酸氢钠溶液中以起到抑制真菌繁殖或再附着的作用。对于增殖性念珠菌感染的患者必要时需取活检,以防止其恶变。

腺体肿大的处置:对于合并有腺体肿大的SS患者常规治疗效果不佳时可采用手术治疗,切除受累腺体,防止恶性转变。

硬皮病口腔病变

硬皮病口面部受累程度相当广泛,口腔损害可能是系统性受累的前兆。常见的临床表现包括小口畸形、三叉神经病变、口腔干燥、牙周膜增宽、唾液腺功能下降、牙齿脱落等。处理:定期口腔检查及护理时非常必要的,可使用含氟化物漱口水等。对合并有口干症状者改善方法同干燥综合征。

总之,上述五种风湿免疫病常常伴有口颌面部病损,影响患者的口腔健康,全科医师及风湿免疫科医师也应重视口腔病损对全身健康的影响,做好口腔健康宣教,培养良好的口腔卫生习惯,及时采取有效的干预措施和管理及早诊治,以防止并发症的发生。

讲者:北京大学口腔医院口腔黏膜科华红

整理:呼伦贝尔市人民医院 王秀娟

来源:中国风湿病公众论坛

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