病例 | 以弥漫性肺囊性病变伴咯血为表现的干燥综合征

来源:www.pm-dm.com  发布时间:2019-10-07   点击数:1843

干燥综合征(SS)是一种临床上常见的慢性自身免疫性疾病,主要涉及外分泌腺,如泪腺和唾液腺。肺是易感器官,其呼吸道症状主要是呼吸困难。咳嗽,咳嗽,胸痛和发烧也很常见。只有不到1%的患者出现咯血,多为痰液中的血液。胸部CT主要表现为肺部弥漫性斑块,纤维肌腱阴影,网状结节,结节状阴影或弥漫磨砂玻璃变化。少数患者可在两肺中呈现多种囊性变化。作者报告了患有弥漫性肺囊性病变和咯血的SS患者的诊断和治疗。目前,国外仅有两篇类似的文献报道,但患者的临床表现略有不同。该患者在医院接受了咯血。胸部CT显示大疱的直径略小,临床症状和CT表现更为罕见。

临床数据

一般信息

患者,女,23岁,未婚。

由于“咳嗽呼吸困难,咳嗽1个月,咯血3d”,因此访视。患者没有明显的呼吸困难和咳嗽,咳嗽,呼吸困难和运动后加重加重的原因。咳嗽一点白色泡沫痰。胸部CT显示两肺均有多处囊性改变。患者3天前无明显咯血原因,呈鲜红色,早晨明显,一天2~3次,总量约10ml/d,医院确诊原因明确。

既往病史:海鲜过敏史,无其他慢性病史及传染病史。

检查身体:一般状态是可接受的,浅表淋巴结未触及,结膜苍白,肺部听诊较厚,听不到干燥,湿润的声带和胸膜摩擦声。心脏和腹部没有明显的异常。

辅助检查

胸部CT:两肺多发囊性改变(图1)。

实验室检查:1例血常规白细胞计数为2.8×109/L,中性粒细胞计数为1.25×109/L,红细胞计数为3.58×1012/L,血红蛋白水平为89g/L,平均红细胞体积为70.5fl平均红细胞血红蛋白水平为24.9 pg,平均红细胞血红蛋白水平为302 g/L,血小板计数为262 x 109/L.凝血常规,肝,肾功能,甲状腺功能和正常尿常规。骨髓涂片,活组织检查和血液检查通常是正常的。

2支气管扩张试验中肺通气功能正常,支气管扩张试验为阴性。在弥散功能测试中,肺扩散功能与中度紊乱一致,一氧化碳扩散功能(DLCO)为55.8%,残余气体/肺百分比略有升高。

3支气管镜检查中气管慢性炎症伴毛细血管增生。支气管镜检查灌洗的病理检查显示细胞成分非常少,未见恶性细胞。

治疗过程

考虑到患者是一名年轻女性,主要表现为呼吸困难和咯血。胸部CT显示两肺均有多处囊性改变,初步诊断为淋巴管平滑肌瘤。入院后患者给予抗炎,止血和对症支持治疗,临床症状改善,无咯血。为了进一步确认诊断,再次进行纤维支气管镜检查和平行经支气管肺活检(TBLB)。病理结果显示支气管粘膜下淋巴细胞浸润在右中叶。

免疫组织化学染色结果显示:HMB45( - ),S-100( - ),Melan A( - ),SMA(+),H-Caldesmon(+)和Desmin(+)。

根据病理特点,考虑SS,询问病史,患者感觉口干眼干2年以上,进一步完善相关检查:类风湿因子1100.0IU/ml,ANA谱干燥综合征A抗体阳性,Sjogren综合征B抗体阳性,蛋白抗体阳性,细胞质类型ANCA阳性,ANA筛选1: 1000,ANA荧光模型为核粒度。免疫球蛋白G 20.90/L,补体C4 15.60×10-2 g/L.

Lary gland活检:腺体组织可见局灶性淋巴细胞浸润,每个病灶淋巴细胞数大于50.

眼科滤纸试验,泪膜破裂时间测定,角膜染色试验:支持SS的诊断。

最终诊断

SS,缺铁性贫血(中度)。定期口服糖皮质激素(小剂量泼尼松)和免疫抑制剂(复方环磷酰胺)治疗,患者病情好转,呼吸困难减轻,无咯血,肺功能明显好转,2个月后复查胸部CT与治疗前比较无明显变化。

讨论

SS是一种慢性炎症性自身免疫性疾病,主要影响外分泌腺。中国人群中SS的患病率为0.29-0.77%,多发女性,年龄集中在30-60岁。 SS可影响全身多器官系统,主要涉及外分泌腺,如泪腺和唾液腺,以及骨骼,肌肉,肾脏,呼吸系统,消化系统和神经系统。肺损伤的发生率高达9~90%。目前SS的诊断主要基于2012年美国风湿病学会(ACR)SS的国际分类标准,包括:血清抗SSA和/或抗SSB抗体(+); OSS染色评分≥3分;唇腺病理活检淋巴细胞灶≥14mm-2,上述3项至少可满足2项诊断要求。

肺囊样病变被定义为由增生的上皮或纤维壁围绕的圆形空腔,与周围的正常肺组织具有明确的界限,囊内通常含有空气,也可含有液体或固体物质。囊壁的厚度不一, 但通常是薄壁(<2mm)。肺囊样病变涉及的疾病谱相对较广,症状表现无特异性,常见的可引起肺囊样病变的疾病有:淋巴管平滑肌瘤病(LAM)、特发性肺纤维化(IPF)、淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)、慢性阻塞 性肺疾病(COPD)、全小叶性肺气肿、肺囊肿、支气管扩张、肺朗格汉斯细胞组织细胞增多症(PLCH)、原发性SS、硬皮病、结节病(晚期)、类风湿关节炎、滤泡素基因相关综合征(FLCN-S)或Birt-Hogg-Dube 综合征、肺孢子虫肺炎(PCP)、肺淀粉样变性病、轻链沉积病(LCDD)、肺癌和肺转移癌等。该患者在出现囊样改变的同时伴有咯血,主要的鉴别诊断应首先考虑为LAM。

SS临床上多见于双肺散在囊样改变伴咯血症状的年轻女性,更多见于LAM,因此根据临床特征误诊为LAM的病例并不少见。该病例诊断过程中,根据育龄女性、进行性呼吸困难及咯血、胸部CT存在多个薄壁肺囊肿、肺通气和弥散功能下降等特点,疑似诊断为LAM,但最后通过血清学检查、TBLB、唇腺活检和泪腺等检查,确诊为SS。LAM主要发生于育龄期女性,几乎无男性患者,其临床表现为呼吸困难、咳嗽、咯血和胸痛等,尤其伴有反复发作的气胸、乳糜胸。SS诊断主要依靠高分辨率 CT (HRCT)和病理活检。早期LAM的HRCT表现可无明显异常,或双肺野呈磨玻璃样改变。随病情进展可出现肺内弥漫性小结节、网格影,多均匀分布,伴或不伴有气胸和胸腔积液改变。典型LAM的HRCT表现为双肺野囊状透光影,囊腔呈圆形或类圆形,大小不等,直径为5~20mm,多数约为10mm,囊壁薄,壁光滑而完整,囊周无结节,囊状影之间肺野正常。病情进展时囊腔增大,量增多。在LAM患者中该类形态的囊腔发生率几乎为100%,这是诊断肺LAM(PLAM)的重要依据,因此胸部HRCT对PLAM的诊断具有重要价值。

尽管HRCT同样表现为双肺囊样改变,SS和LAM形态特点及病理生理学机制存在明显不同。SS囊性改变主要分布在肺野中下部区域,大多囊壁不规则,直径为5~60mm,但LAM囊样改变主要于双肺野中均匀分布。在组织学上,LAM囊肿是由沿血管、淋巴管和细支气管的LAM细胞浸润所致的气道狭窄、肺实质破坏、血管壁增厚、淋巴管长期发炎、空气滞留和静脉闭塞所致。另有研究显示LAM囊样改变更可能的原因是金属蛋白酶介导的弹性组织的破坏以及LAM细胞产生蛋白水解酶导致肺囊肿形成。而SS是由于细支气管周围淋巴细胞浸润和(或)淀粉样蛋白沉积导致气道变窄,并随之引起空气滞留,形成囊肿。两者在肺囊肿的病理生理学机制上最主要的区别在于LAM存在特征性LAM细胞以及一些特殊表达的酶类,这些也是目前肺活检确诊LAM的重要依据之一。

LAM较为公认的咯血形成机制是远端血液回流受阻,血液淤滞甚至血管破裂,最近观点也表明小静脉的闭塞也可导致咯血,而SS的咯血可能与血管受损有关,如急性坏死性血管炎和闭塞性血管炎等。该患者纤维支气管镜镜下表现为支气管慢性炎症伴毛细血管增生,考虑为SS所致血管受损、破裂所致咯血。

至今,关于SS患者弥漫性肺囊样病变的影像报道较少,国内仅有4篇报道,Kobayashi等1988年首次报道SS患者伴肺大疱的临床表现,本文作者认为以单纯肺囊样表现的SS在临床诊断中容易漏诊。就现阶段而言,SS和LAM之间是否存在某种联系尚无定论,但两者在临床上的鉴别诊断至关重要,进行必要的HRCT和病理诊断可以更好地避免漏诊及误诊。尤其以肺部弥漫性囊样病变伴咯血为主要临床表现的育龄期女性,更应针对SS和LAM进行详细的鉴别诊断。

作者:辛桐,王琦,陈默,李伟,高鹏. 吉林大学第二医院呼吸内科

来源:辛桐,王琦,陈默等. 以弥漫性肺囊性病变伴咯血为表现的干燥综合征1例报告及文献复习. 吉林大学学报. 2018. 44(6): 1303-1306.

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