对放射学阴性中轴脊柱关节炎骶髂关节病理研究的再认识

来源:www.pm-dm.com  发布时间:2019-11-07   点击数:678

国际脊髓关节炎评估协作小组(asas)在2009年和2011年提出了axspa和外周spa的分类标准。axspa还包括放射性阴性脊柱关节炎(nr-spaxa)。

nr-axspa是指骶髂关节炎无x线或ct改变的axspa,不符合修订后的纽约as标准,但mri可显示急性骶髂关节炎。该概念的目的是在骶髂关节放射性结构改变发生前诊断骶髂关节炎,提高axspa的诊断敏感性,便于早期治疗。但现阶段对nr-axspa的认识仍存在争议,骶髂关节的病理学研究有助于进一步了解nr-axspa。

目前对放射性阴性脊柱关节炎的认识

当前对nr-axSpA的不同意见主要是由于nr-axSpA是否是早期AS?有学者认为,炎性背痛,关节炎,虹膜炎和HLA-B27阳性率的发生率无显着差异。疾病活动的评估(BASDAI指数)和对TNF-ct抑制剂的反应是相似的。因此,认为nr-axSpA和AS在疾病的不同阶段是相同的疾病。后续观察也发现了nr-axSpA的一部分。它确实向AS发展。

其他学者认为nr-axSpA不等同于早期AS,nr-axSpA在临床上比AS更具异质性,不仅在HLA-B27阳性率,男性比例,而且在nr-axSpA预后。德国的一项队列研究显示,nr-axSpA患者的2年踝关节放射率为11.6%。作者对44名符合nr-axSpA标准且踝关节活检阳性的患者进行了随访。在10年中,只有55.8%进展到AS。对于踝关节病变阴性的病例,在随访0.3-8.5岁时发现影像结构损伤。最近的一项队列研究也显示了83例nr-axSpA(平均随访时间)。 10。6年)只有16例进展为AS,表明并非所有nr-axSpA都是AS的早期阶段。 2013年,由于nr-axSpA的预后多样化和一些自我限制,美国FDA不同意在nr-axSpA患者中使用TNF-α抑制剂。

因此,如何正确理解nr-axSpA,包括其早期诊断,病因和发病机制,与AS的关系以及预后都是亟待解决的问题。

骶髂关节炎病理研究有助于骶髂关节炎的早期诊断

提出nr-axSpA目的是为了早期诊断,其关键在于骶髂关节炎的诊断。以前骶髂关节炎的诊断主要依据放射学检查,但由于放射学检查不能显示炎症和软骨,仅能反映骨质的结构性改变,因此在骶髂关节骨质发生结构性改变之前,骶髂关节炎不能诊断。实际上,在骶髂关节出现结构性改变之前,炎症已经存在。即使应用CT检查,患者确诊时平均病程仍在6年以上。MRI能在骶髂关节出现结构性改变之前,检出骶髂关节关节旁骨髓水肿和脂肪沉积,使骶髂关节炎的影像学诊断前进了一大步。

但笔者单位的研究观察到:MRI检查显示骶髂关节骨髓水肿的nr-axSpA病例,100%存在骶髂关节组织学炎症,但是对于病理显示骶髂关节炎的nr-axSpA,只有不到1/3(29.8%)MRI显示骨髓水肿,还有2/3以上(70.2%)骶髂关节存在组织学炎症的病例,MRI未能检出炎症性变化,说明骶髂关节病理检查较MRI能更早发现早期骶髂关节炎。当然,创伤性检查不是临床诊断的最佳选择。但是,通过骶髂关节病理检查,有助于研究者们积累资料,通过与病理对照总结规律,摸索出更为方便、安全、准确的早期诊断方法。

骶髂关节炎病理研究有助于了解放射学阴性中轴脊柱关节炎的病因病理机制

早年的骶髂关节炎病理研究不多,多为尸检标本。由于骶髂关节结构复杂,不同个体间形态差异较大,使得不容易直接获取骶髂关节可疑病变部位的组织,是数十年来制约axSpA骶髂关节炎病理研究的原因之一。近年来,国内外陆续开展CT引导下的骶髂关节穿刺技术,使得骶髂关节标本的获取更为便利且安全,促进了骶髂关节炎病理研究的日益完善,对axSpA骶髂关节炎的病理表现也有了初步的了解:骨髓炎和血管翳形成;软骨下骨板改变,如骨板中断、侵蚀、死骨形成和骨硬化等;软骨改变,如局部基质和(或)软骨细胞减少、破坏、纤维化、骨化等;滑膜炎;附着点炎。早期认为附着点炎是AS的基本病理改变,随着骶髂关节炎病理研究的深入,有学者认为AS的骶髂关节炎起源于滑膜炎,导致软骨破坏、骨髓炎症等一系列变化,最后引起关节融合。

我科对96例axSpA的骶髂关节针刺活检标本进行病理分析,发现早期骶髂关节炎以软骨下骨板和软骨炎症改变为主,滑膜炎和附着点炎不是最主要的改变,提出炎症可能自骨髓血管翳、肉芽肿开始,破坏软骨下骨板,侵犯软骨,引起软骨纤维化、骨化最后导致关节融合的观点。随后,英国一项骶髂关节穿刺的病理研究也提出SpA的早期骶髂关节炎表现为骨髓炎症。此外,AS的骶髂关节炎病理研究还发现炎症部位存在大量TNF-α的mRNA和蛋白的表达,证实了TNF-α在AS发病中发挥重要作用,促进了TNF一仪抑制剂在AS治疗上的应用。

由此可见,骶髂关节炎病理研究有助于更深入认识nr-axSpA,包括了解病因,探索病理机制,寻找治疗靶点等。

骶髂关节炎病理研究可能有助于放射学阴性中轴脊柱关节炎预后的判断和个体化治疗

在临床工作中,我们观察到不同的nr-axSpA患者间的预后存在较大差异。正如前述,部分患者的病情逐步进展并确诊为AS,也有相当部分患者经长期随访,并没有出现明确的放射学结构性改变。axSpA的不同放射学级别的骶髂关节炎病理改变不同,早期以骨髓炎、软骨下骨板炎为主,晚期的软骨破坏、骨板破坏、死骨形成、硬化更为常见,免疫组织化学显示早期骶髂关节炎表达大量TNF-α和IL-6,晚期骶髂关节炎则以TGF-β1为主。最近我科王丹敏等对69例nr-axSpA进行随访,发现新生血管形成在早期骶髂关节炎免疫病理损伤中起着重要作用,骶髂关节存在髓侧血管翳/肉芽侵入软骨或软骨内骨化者更容易出现骶髂关节放射学结构破坏。

因此,nr-axSpA的预后是否与骶髂关节病理组织类型不同有关,有必要进一步深入研究,以期对不同个体采取个体化治疗,实现精准治疗。

髂关节穿刺的不足之处及注意事项

骶髂关节穿刺也存在一些不足,除了前述的有创性之外,由于骶髂关节解剖学结构复杂且变异性较大,取材有一定随机性,获取的组织有时不能尽如人意,取材量小,对操作者的解剖学知识和操作技术也有一定要求。

骶髂关节穿刺应注意的事项:不宜盲目穿刺。骶髂关节位置深、结构复杂、关节间隙窄、关节面走向变化大,穿刺针进入骶髂关节的角度因人而异。一般取骶髂关节下段层面,选择关节间隙较平直、与矢状面夹角较小、较容易达到关节间隙的层面。应注意不能用力过猛,以免万一碰上骨质疏松患者,穿刺针穿通盆壁进入盆腔,造成不必要的损伤。值得注意的是,如穿刺过程出现明显“落空”感,则有突破骨皮质,进入骨髓腔的可能,应及时扫描以除外。CT选择好穿刺层面后,穿刺时应注意保持穿刺针在此横断面,不要向颅侧或足侧偏斜,以免改变层面。术者宜对骶髂关节结构有较透彻的了解。在对患者施行穿刺以前,最好先在解剖标本上练习。

总而言之,骶髂关节炎的病理学研究,有利于axSpA尤其是nr-axSpA的早期诊断,因而有可能进行早期干预。CT引导下骶髂关节穿刺技术开展条件不高且安全,病理标本的获得也可能为基础研究提供科学手段,从而更深入地认识nr-axSpA的病因病理机制,以期指导临床达到精准治疗的目的,是一条值得深入探讨和研究的道路。

出处:侯志铎,肖征宇.中华风湿病学杂志.2017.4.21(4): 217-219.

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