类风湿关节炎达标治疗中需重视患者需求

来源:www.pm-dm.com  发布时间:2019-10-19   点击数:1063

作者:曲源南方医科大学珠江医院风湿科,

治疗目标的概念首先来自心血管疾病领域。由于标准治疗的实施和实施,发达国家的心血管疾病死亡率已显着降低。 2010年,欧洲抗风湿病联盟(EULAR)首次提出治疗类风湿性关节炎(RA)。虽然RA不能治愈,但它可以通过实现标准治疗有效地缓解症状和控制疾病。标准治疗已成为临床风湿病学家治疗RA的目标。

一个

如何评估RA治疗的依从性?

所谓的标准化意味着治疗达到临床缓解或低疾病活动。反映RA病情的各种指标可用于评估是否达到临床缓解或低疾病活动,包括关节疾病活动(DAS),28关节疾病活动(DAS28),临床疾病活动指数(CDAI)和简化疾病。活动指数(SDAI)等,其中DAS28是目前使用最广泛的指标。

通过评估28个关节的软关节和/或肿大关节的数目,以及c-反应蛋白(crp)或血沉(esr)和患者健康状况评分(vas)来评估das28。数学模型计算得到的值(图1)。

图1类风湿性关节炎DAS28评分

das28≤2.6为病情缓解,2.6~3.2为低病情活动度,3.2~5.1为中度病情活动度,>5.1为高病情活动度(图2)。

图2 DAS/DAS28定义的疾病活动阈值

目前,有一个简单易用的智能手机应用程序用于DAS28计算(图3)。

图3智能手机应用程序计算DAS28

哪些因素会受到类风湿关节炎依从性评估的影响?

DAS28中既包含了客观炎症指标和体征 红细胞沉降率和关节肿胀计数,也同时纳入了主观症状描述 关节压痛计数、整体病情活动度评价,其中主观性评估会受到很多外在因素的影响,例如天气、情绪、劳累、社会关系、睡眠等。因此,DAS28的结果会受到社会心理因素的影响,也就意味着在RA达标治疗评估中,除了改善客观炎症指标之外,我们更需关注患者的主观感受的改善。

临床实际工作中,我们也会遇到一些患者并无关节肿胀,实验室检查指标均正常,但是患者仍然有关节的压痛,并且自我感觉仍无好转,这个时候的治疗就应该以改善患者主观感受为治疗目标。以一例实际患者的DAS28计算为例(图4),患者客观炎症指标和体征均无异常,无关节肿胀,ESR为3mm/h;但是患者的压痛关节个数为28个,VAS=100。最终DAS28=5.13,患者为高疾病活动度。这一实际案例的DAS28结果的主要影响因素为患者的主观因素,因此改善患者主观感受的改善是该患者治疗中的主要目标。

图4 DAS28受到患者主观因素影响

实际上,医生与患者在RA治疗中所关注的点存在差异。一项对我国医生和患者的问卷调查结果显示(图5),在RA治疗方案的选择中,医生最关注患者用药便利性和服药间隔时间以及费用,而患者最关注的是症状体征的缓解。这也就进一步提示我国医生需要加强对患者需求的关注,关注患者主观感受的改善。

图5 医患选择治疗方案时的关注重点有差异

RA治疗方案如何同时满足医患需求?

RA治疗药物包括传统合成改善病情药物(csDMARDs)、生物制剂、靶向药物等。一种csDMARDs单药治疗应答不佳时需要联合其他药物治疗以实现临床缓解或低疾病活动度。从用药便利性方面,唯一的口服JAK抑制剂托法替布优于需注射使用的生物制剂。

那么托法替布治疗是否能够同时满足患者的需求,改善患者自我报告的症状体征呢?

一项为期12个月的随机、对照、Ⅲ期临床试验(ORAL Standard)中,研究者对甲氨蝶呤经治应答不佳的中重度疾病活动度患者接受不同治疗方案后的自我报告改善情况进行了评估。研究纳入717例患者,随机接受5mg托法替布(Bid)、10mg托法替布(Bid)、40mg阿达木单抗(2次/周)或者安慰剂治疗。

患者自我报告中所使用的评估方法包括:HAQ残疾指数、关节炎患者整体评估、关节炎患者疼痛评估、生活质量评价量表SF-36(包括对8个分项的评价:身体疼痛、一般健康、心理健康、机体功能、情绪、体格检查、社交能力、活动力)、慢性病治疗功能评估-疲劳量表(FACIT疲劳量表)和医学结局研究-睡眠量表。

治疗3个月时,与安慰剂比较,托法替布10mg组的患者的所有自我报告指标获得显著改善;治疗12个月时,托法替布10mg治疗组获得了最高的自我报告改善率,与安慰剂组间的差异具有统计学意义(P < 0.05)。治疗3个月时,托法替布5mg组和阿达木单抗治疗组的患者自我报告改善情况相似,除SF-36量表中的几项外大部分自我报告指数获得了改善。

慢性疼痛本身就是一种疾病,是RA患者最关注的一种症状。在疼痛的形成过程中,多种炎症因子参与了神经递质及神经传递细胞的调节,而JAK激酶参与调控了大部分炎症因子的传递。Wallenstein等研究者报道,部分患者在接受托法替布的24小时内就报告了疼痛的改善。

因此,托法替布10mg(Bid)治疗可以快速、显著改善RA患者症状体征,并且这种症状体征的改善可以持续在整个治疗疗程中。

总结

达标治疗无疑已经成为临床RA治疗的目标,但是医生不能单纯依赖关节肿胀个数、实验室指标这些客观指标作为治疗达标的标准,还应该关注患者自我报告的症状改善。新型口服JAK抑制剂托法替布具有强效、快速、持久抗炎的作用,不仅仅能够改善患者的客观指标,更能够改善患者自我报告的症状,已经成为RA达标治疗中的重要选择。

南方医科大学珠江医院风湿免疫科

南方医科大学珠江医院 (原第一军医大学第二附属医院)是国内著名三甲医院,风湿免疫科成立于2010年,现科室有主任医师1人,副主任医师2人,中级职称3人,初级职称3人;博士生导师1人,硕士生导师2人;博士7人(其中2位博士后),硕士2人。

科室诊疗特色:类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、骨关节炎、痛风、骨质疏松等。科室即将开展的特色治疗包括干细胞治疗、小针刀手术。

目前特色门诊:专家门诊(周一、周三上午,周二、周四全天),普通门诊包含狼疮专病门诊(周一),普通门诊包含痛风专病门诊(周五),另外还与国内外著名专家开展了特色骨关节炎门诊。

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